Soins en prison : la tentation sécuritaire

Depuis 1994, les prisons françaises doivent assurer aux détenus une qualité de soins équivalente à celle de la population générale. Comment soigner et être soigné quand les conditions d’accès à la santé sont liées à de multiples exigences de sécurité ?

Le docteur Philippe Glasser est un homme à la voix très basse. Ce médecin généraliste, qui consulte en blouse blanche, travaille à la maison d’arrêt de l’Elsau, à Strasbourg. Son UCSA — unité de consultations et de soins ambulatoires, nom officiel des infirmeries dans les établissements pénitentiaires — compte sept médecins qui se relaient. Il y soigne les détenus depuis l’ouverture de la prison, en 1988. En vingt-quatre ans, le Dr Glasser a vu évoluer la médecine en prison.

Séparation

Depuis 1994, les UCSA dépendent du ministère de la Santé, et non plus de la Justice. Auparavant, les soins étaient gérés par l’administration pénitentiaire, qui faisait appel à des médecins de «l’extérieur» quand elle le jugeait nécessaire — c’est-à-dire en cas d’urgence. Les infirmiers portaient des tenues de surveillants. « On les sentait plus proches de la pénitentiaire que de la santé », se souvient Hakim¹, un condamné aujourd’hui en liberté conditionnelle qui a passé près de trente ans en réclusion.

En confiant la responsabilité des soins à un hôpital de référence, l’État cherchait alors à améliorer l’accès aux soins des détenus, notamment dans le traitement du Sida. Hakim raconte : « Immédiatement, on a senti la différence. Les surveillants n’avaient plus accès à nos dossiers médicaux. L’accueil comme la qualité des soins se sont nettement améliorés entre 1994 et 1996 ». Conséquence : les patients, désormais plus confiants dans le personnel des UCSA, furent plus enclins à s’y faire soigner.

« Secret de polichinelle »

Pourtant, les vieilles habitudes auraient perduré. D’après Hakim, « dès 1996, on s’est rendu compte que la séparation des rôles n’était pas si simple. En avançant des raisons de sécurité, les surveillants demandaient gentiment aux infirmières de leur ouvrir nos dossiers ». Des petites connivences qui peuvent mener loin.

Le Dr K. travaille dans un établissement pour peines depuis huit ans. Un surveillant de la prison apprit un jour qu’un détenu avait contracté l’hépatite C. « Il l’a obligé à porter un masque, de peur d’être contaminé ! », se souvient le médecin, qui conclut : « En prison, le secret médical est un secret de polichinelle ».

Au-delà du seul droit au respect de l’intimité assuré par la loi, un détenu malade se trouve, plus qu’un autre, exposé aux pressions de codétenus ou de surveillants. Pour le personnel pénitentiaire, savoir que tel détenu a contracté une hépatite ou le VIH permet de renforcer la vigilance lors des fouilles de cellules. Apprendre que tel autre a eu des antécédents psychiatriques pousse à une vigilance accrue. Mais le Dr K. nuance : « Notre métier consiste d’abord à soigner des patients. Pas à assurer la sécurité des surveillants ».

©Nicolas Lefebvre

Pressions et «outils»

Médecin à la maison d’arrêt de Mulhouse depuis 1987, le Dr Patrick Vogt témoigne des pressions de l’administration pénitentiaire pour que les UCSA « coopèrent » davantage. « Ces pressions ont toujours existé. Mais depuis 2007, la pénitentiaire cherche surtout à prévenir les “troubles du comportement” en demandant notamment aux psychiatres de délivrer de plus en plus de données médicales ».

Pour inciter les infirmiers et les médecins à « communiquer » sur la dangerosité des patients, l’administration pénitentiaire a créé deux « outils ». Les « commissions pluridisciplinaires uniques » (CPU) et les « cahiers électroniques de liaison » (CEL).

Les discussions menées par le personnel pénitentiaire lors des CPU se font à l’insu du détenu. On invite un médecin ou une infirmière à se prononcer sur son cas, sans nécessairement violer le secret médical. La Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) a estimé en juillet 2011 que « seuls les personnels individuellement désignés et spécialement habilités » devraient pouvoir prendre connaissance des informations sur l’état de santé d’un détenu.

Autre outil de l’administration, les « cahiers électroniques de liaison » (CEL) : des logiciels dont le but est de parvenir à une connaissance approfondie d’un prisonnier. En particulier s’il a des antécédents ou s’il souffre de troubles psychiatriques (voir ci-dessous). La Cnil reste sceptique : il convient d’être « particulièrement attentif à la finalité du recueil de chacune des données » médicales collectées, indique-t-elle.

Généralement, le Dr Vogt refuse de participer à ces opérations : « C’est du voyeurisme qui va à l’encontre de l’éthique professionnelle du médecin. La pénitentiaire a suffisamment d’outils pour estimer la dangerosité d’un détenu, et le médecin n’a pas à entrer dans ce jeu sécuritaire ».

L’Association des Professionnels de Santé Exerçant en Prison (APSEP), a critiqué le flou de ces mesures. L’APSEP rappelait aussi, fin 2009, « l’absence de directive officielle » du ministère de la Santé sur les CPU et le CEL.

Paradoxalement, il n’existe pas de fichier médical centralisé à l’usage des thérapeutes. En restant confidentiel, un tel fichier permettrait aux médecins de prendre connaissance en temps réel des pathologies et de leur suivi. « Curieux, lorsqu’on sait que la population carcérale est par définition la plus canalisée de France ! », s’étonne le Dr K.

©Nicolas Lefebvre

Patients entravés

Pour le Dr Glasser, la grande différence entre une consultation en ville et en prison concerne les délais nécessaires aux examens médicaux complémentaires. C'est en effet lors des extractions de détenus vers un hôpital que le secret médical est régulièrement violé. Ces extractions ont lieu quand un médecin estime qu’un patient doit consulter un spécialiste qui ne travaille qu’en hôpital. Il met alors en branle un mécanisme administratif complexe : l’extraction médicale.

Un détenu de Fleury-Mérogis se souvient d’un examen en pneumologie pour le suivi de son asthme. Escorté par cinq surveillants et cinq policiers revêtus de gilets pare-balles, il a dû traverser l’hôpital entravé aux chevilles et menotté dans le dos. « Les gens me regardaient comme une bête sauvage », raconte-t-il dans le rapport 2011 des conditions de vie en milieu carcéral publié par l'Observatoire international des prisons (OIP).

En mai 2011, la Cour européenne des Droits de l’Homme (CEDH) a même condamné la France pour les conditions d’extraction d’un patient à l’hôpital. Une procédure « quasiment systématique », selon l'OIP, organisation non-gouvernementale qui « milite pour le développement de mesures alternatives à l’emprisonnement ».

En 2009, 30% des extractions médicales depuis l’Elsau avaient dû être reportées. Soit à cause d’une escorte indisponible ou insuffisante. Soit parce que le patient avait refusé d’être hospitalisé dans ces conditions.

Quand son opération doit durer plus de 48 heures, un détenu est envoyé dans un hôpital spécialement sécurisé. Sinon, on l’extrait vers un centre hospitalier de proximité. Dans les deux cas, sa dangerosité est notée sur une échelle à trois niveaux. Outre les entraves et les menottes, il peut avoir à subir la présence des surveillants, y compris pendant un examen médical ou une opération. Le personnel hospitalier peut exiger la présence de l’escorte ou s’y opposer, mais les gardiens ont le pouvoir d’intervenir à tout moment s’ils jugent que le risque d’évasion est trop important. Le Comité consultatif national d’éthique a constaté que le taux d’évasion pendant une extraction vers un hôpital était inférieur à 1 pour 13 000.

Si certains médecins refusent de soigner des patients entravés ou menottés, tous ne sont aussi scrupuleux. En 2008, un rapport cité par l’OIP a montré que « la quasi-totalité des détenus pris en charge à l’hôpital de Montpellier pour un examen ou une hospitalisation » étaient « sous la surveillance directe des forces de l’ordre même durant un examen médical ». Les infirmières ont déclaré à l’unanimité qu’elles ne se sentaient pas « gênées de cette présence » et qu’«  elles n’ont jamais eu à demander à faire retirer les entraves pour exécuter un soin dans les meilleures conditions ».

©Nicolas Lefebvre

« Vocation humaniste »

Les budgets des UCSA ont été établis en 1994 et ne se sont pas adaptés aux évolutions des prisons. Mais budgets mis à part, l’accès aux soins des détenus dépend étroitement des qualités humaines des thérapeutes. « Tous les médecins et les infirmières qui travaillent en prison n’ont pas forcément choisi cette carrière par vocation humaniste », explique d’ailleurs une psychiatre du Contrôleur général des lieux privatifs de liberté. « Certains ne voient pas la nécessité de dispenser des soins de qualité à des criminels ou des délinquants ». Aucun des médecins de prison interrogés n’a été agressé physiquement par un détenu lors d’une consultation. Quant à la formation en médecine pénitentiaire, elle est encore, selon le témoignage de praticiens, « insuffisante » et « mal adaptée » aux conditions réelles du métier.

La psychiatrie en question

En prison, le taux de personnes atteintes de troubles mentaux est vingt fois supérieur à celui de la population générale. Depuis leur création en 1986, les Services médico-psychiatriques régionaux (SMPR) intègrent à la prison les détenus psychotiques considérés comme dangereux. La Fédération française de psychiatrie a déploré une « confusion potentielle du statut de la psychiatrie en milieu carcéral », estimant que les SMPR étaient des lieux de détention et non des centres de soins. Médecin détenu depuis février 2012, le Dr Joël Capobianco témoigne : « Les personnels pénitentiaires, de leur propre aveu, ne sont ni qualifiés ni formés à ce type de population : en isolement à Épinal, j’ai vu quatre surveillants sortir de sa cellule un détenu gravement perturbé qui criait frappait les murs depuis plusieurs heures. Ils l’ont plaqué au sol en l’insultant, l’ont menacé de l’attacher et de le bâillonner — ce qu’ils n’ont heureusement pas fait ».

Les différents types de prisons

• Au 1er juillet 20012, le nombre de détenus dans les prisons françaises a franchi un nouveau record historique, selon les statistiques mensuelles de l'administration pénitentiaire. 67.373 détenus pour 57. 000 places. Le précédent record datait d'avril (67.161 détenus). Sur un an,  le nombre de personnes incarcérées est en hausse de 4,1%.

Les maisons d’arrêt (106 en France) reçoivent les prévenus en attente de jugement et les condamnés dont le reliquat de peine est théoriquement inférieur ou égal à un an.

Les centres de détention (24) accueillent des condamnés qui présentent « de meilleures perspectives de réinsertion » (peines plus courtes) que les détenus des

« Maisons centrales » (6), qui enferment des condamnés aux peines les plus longues. Leur régime de détention est essentiellement axé sur la sécurité, et les perspectives de réinsertion beaucoup plus lointaines. 

Les centres pénitentiaires (37) sont des établissements mixtes : ils reçoivent à la fois des prévenus et des détenus de courtes et longues peines.